Nous rapportons le cas d’une patiente de 73 ans prise en charge pour une aplasie médullaire suite à un traitement par azathioprine pour une vascularite systémique.

Le diagnostic de vascularite inclassée avait été posé en 2006 devant une atteinte évocatrice pulmonaire, péricardique, rénale, cutanée et articulaire. Elle avait été initialement traitée par hydroxychloroquine et corticoïdes, avec efficacité.

En octobre 2017, la persistance d’un syndrome inflammatoire biologique fluctuant, sans autre explication que la vascularite, nous conduisait à prescrire de l’azathioprine à visée d’épargne cortisonique, à la posologie de 100mg/j (2mg/kg/j).

Un myélogramme avait été réalisé avant la mise en route du traitement en raison d’une macrocytose contrastant avec le syndrome inflammatoire, et permettait de dédouaner un syndrome myélodysplasique. Le caryotype était sans particularité. Le traitement était débuté le 9 octobre.

Le 10 novembre, on notait une pancytopénie avec une hémoglobine à 7,6g/dL, des plaquettes à 55 000/mm³ et des polynucléaires neutrophiles (PNN) à 780/mm³. L’azathioprine était incriminée et suspendue. Cependant, la pancytopénie persistait jusqu’au 20 décembre, date à laquelle la thrombopénie s’aggravait à moins de 10G/L. L’hémoglobine était alors en amélioration à 8,6g/dL et les PNN à 680/mm³. Devant cette aggravation secondaire, un nouveau myélogramme était réalisé. La moelle était jugée de densité normale, avec une lignée mégacaryocytaire très peu représentée. On notait également une hypoplasie granuleuse avec tendance au blocage de maturation. L’absence d’amélioration spontanée justifiait une biopsie ostéomédullaire. Celle-ci montrait une aplasie médullaire sévère (cellularité 10 %, absence de mégacaryocytes, involution adipeuse de 50 % des logettes).

L’évolution était finalement favorable à 3 mois de l’arrêt de l’azathioprine, avec résolution de la neutropénie, stabilisation de l’anémie à 10,5g/dL et amélioration de la thrombopénie à 30G/L. L’utilisation de facteurs de croissance granulocytaires (pegfilgrastim, 1 injection) et plaquettaires (eltrombopag, 75mg/j), associée à un support transfusionnel ponctuel, étaient néanmoins nécessaires.

La toxicité hématologique est un effet secondaire connu de l’azathioprine. Le risque de toxicité pourrait être évalué en dosant l’activité de la thiopurine méthyltransférase (TPMT). Une revue récente de la littérature propose un génotypage systématique en pré-thérapeutique permettant d’identifier 11 % de patients hétérozygotes ayant un risque intermédiaire. Cependant, d’autres voies de métabolisme semblent être impliquées dans la survenue de ces effets secondaires ainsi que certaines interactions médicamenteuses. De plus l’association entre myélotoxicité et génotype TPMT dans la population caucasienne n’est pas significative selon certains auteurs.

Quelques cas similaires ont été rapportés : chez un patients lupique, au cours d’un traitement par allopurinol, et un troisième cas au cours d’une hépatite auto-immune. L’activité de la TPMT n’est pas rapportée dans ces cas.

D’autre part, la macrocytose récente sans étiologie retrouvée témoignait possiblement d’une myélodysplasie non détectée sur le premier myélogramme. Une série indienne retrouvait chez 23 % de 178 patients une macrocytose sans anomalie au myélogramme.

Enfin, la prise en charge de ces aplasies médullaires iatrogènes n’est pas codifiée. Nous avons proposé à la patiente un traitement combiné par agonistes de la thrombopoïétine (a-TPO) et facteurs de croissance granulocytaires. Nous avons constaté une bonne réponse immédiate sur la lignée granuleuse, et une réponse retardée sur les mégacaryocytes, sans qu’il ne soit possible de déterminer l’impact spécifique de l’a-TPO.

Dans de rares cas, l’azathioprine peut induire une aplasie médullaire potentiellement sévère et prolongée. La gestion thérapeutique de ces cas n’est pas codifiée à ce jour.